《荆州市职工基本医疗保险实施办法》 政策解答

　　荆州市人民政府根据《中华人民共和国社会保险法》和部、省相关法律法规，2017年7月制定、印发《荆州市职工基本医疗保险实施办法》（荆政规[2017]4号），该文从2017年7月18日起执行。市医保局对《实施办法》做如下解读。

　　一、城镇职工医保的参保范围?

　　1.本市行政区域内的各类用人单位（机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户）及其职工；

　　2.各种灵活就业人员（自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、参加职工基本养老保险的人员及其他灵活就业人员）；

　　3.领取失业保险金期间的失业人员。

　　二、城镇职工医保缴费标准及缴费年限?

　　1、用人单位和本单位职工共同缴费8%+ 2%；

　　2、灵活就业人员为上年度在岗职工平均工资的10%或5%比例缴费；

　　3、领取失业保险金人员由失业保险基金按10%的比例缴费，个人不缴费；

　　4、参保人员达到法定退休年龄办理退休时，同时满足累计缴费年限和实际缴费年限，方可退休后不再缴费。

　　（1）累计缴费年限：男不低于30年、女不低于25年。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成，本市实行城镇职工基本医疗保险制度前经人社部门认定的工龄作为职工基本医疗保险视同缴费年限；

　　（2）实际缴费年限：从2001年1月我市建立职工基本医疗制度起至退休当月实行不间断缴费，即实际缴费年限2017年不低于16年（即192个月），2018年不低于17年（即204个月），2019年不低于18年（即216个月），以此类推，今后退休时间每顺延1年增加实际缴费年限1年。

　　三、城镇职工医保参保缴费在哪办理？应提供哪些材料？

   农行和建行等各银行网点都可办理缴费业务，市医保局不经办缴费征收业务。

   缴费业务可以通过银行柜台、银行网点自助终端、还可以通过电脑网上银行和手机银行办理缴费业务，免去排队缴费的困扰。

   以农业银行为例，市民只需下载农业银行掌上银行APP，登录开通了网银功能的银行卡账户，在全部服务中选择“一键缴费”，选择“社保（医疗、养老）”后，填写缴费项目、缴费人员身份证号等相关内容后，确认缴费即可完成。

   缴费时需要提供社会保障卡或身份证（以各银行网点要求为准）。无参保登记信息或信息不全者，不能办理缴费业务。

　　四、城镇职工医保参保后，何时起享受待遇？

　　1、首次参保，从缴费次日起享受；

　　2、中断续保时，已补缴中断缴费，从续保次日起享受；

　　3、中断缴费3个月及以上续保时，未补缴中断缴费期间医疗保险费的，从续保缴费之日起延迟3个月开始享受待遇，延迟时间不跨年执行。

　　五、城镇职工医保个人账户划拨比例是怎样的？

　　1、用人单位职工，灵活就业人员按10%比例缴费的和失业人员在领取失业金期间，个人账户按3.5%的比例划入；

　　2、达到规定缴费年限的退休人员按4.2%的比例划入；

　　3、灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户。

　　六、城镇职工医保的门诊待遇和门诊慢性病待遇是多少？

   参保人员门诊可享受个人帐户、门诊统筹、门诊重症慢性病待遇。

　　1、个人账户按其使用范围使用。

　　2、门诊统筹: 达到规定缴费年限但未建立个人账户的退休人员，一个年度内在普通门诊定点基层医疗机构就医发生的门诊基本医疗费用累计在100元以上900元以下的部分，由统筹基金支付60%。

　　3、门诊重症慢性病分为普通门诊重症慢性病和特殊门诊重症慢性病，统筹基金报销比例分别为70%和90%，实行定点、定药、定量、限额管理。

　　七、城镇职工医保的住院起付线是多少？

   　参保人员因疾病和意外伤害住院的，起付标准为：荆州市内一级医院300元，二级医院800元，三级医院1200元；荆州市外医院1800元。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。

重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线，恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

　　八、城镇职工医保的住院报销比例是怎样规定的?

　　1、甲类基本医疗费用报销比例：三级医院统筹基金报销85%，二级医院统筹基金报销90%，一级医院统筹基金报销95%。

　　2、乙类基本医疗费用（含医用材料）统筹基金报销75%。单次住院医用材料费用统筹基金最高报销限额6万元，超出部分基本医疗保险基金不予报销。

　　3、转诊异地（荆州市外）住院治疗的基本医疗费用，个人先自付10%后再按我市三级医院报销比例报销。未按规定办理转诊异地就医住院治疗的基本医疗费用，个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销。职工异地工作、因公出差急诊在工作地或出差地住院按我市同等级医院待遇标准执行。异地居住退休人员在居住地住院的，个人先自付5%后再按我市同等级医院待遇标准执行。

　　九、职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是多少？

   职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元。

　　十、如何办理转诊转院、异地就医的直接结算？

   简言之，记住十个字：先备案（参保地医保大厅）、选定点（国家联网医院或2家公立医院）、持卡就医（有效社会保障卡），再看清下图您可以无需垫付，按规定支付个人负担的医疗费用后，享受直接结算服务办理出院了。

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